„Durch Covid wird ein drohender Tod vorverlegt“

PATHOLOGE ZUM CORONAVIRUS

http://www.welt.de – Marcel Reich – 12.04.2020

Prof. Dr. Johannes Friemann ist Pathologe und untersuchte Corona-Tote. Die Todesfälle führt er vor allem auf schwere Vorerkrankungen zurück. Die Dokumentation der Todesursachen in Deutschland nennt er eine „riesige Katastrophe“.

Das Coronavirus hat in Deutschland bereits fast 3000 Todesopfer gefordert. Unter Experten ist jedoch ein Streit entbrannt, für welche Menschen das Virus wirklich gefährlich werden kann. Das Robert-Koch-Institut forderte dennoch, auf die Obduktion von Corona-Toten zu verzichten. Prof. Dr. Johannes Friemann ist Leiter der Pathologie am Klinikum Lüdenscheid. Für das Handeln des RKI hat er kein Verständnis. Denn aus der Untersuchung der Toten zieht er wichtige Lehren für die Behandlung der Lebenden.

WELT: Sie sind Teil des Bundesverbands Deutscher Pathologen und tauschen sich derzeit regelmäßig mit Ihren Kollegen aus. Was lässt sich über die Todesursachen bei Covid-19-Patienten sagen?

Prof. Dr. Johannes Friemann: Neben einem meist im Vordergrund stehenden Lungenversagen sehen wir auch Vorerkrankungen, die für sich genommen bereits allein geeignet sind, einen Menschen zu töten. Wenn dazu eine Virusinfektion kommt, dann ist es nur ein kleiner Schritt, um diese Personen in eine lebensbedrohliche Situation zu bringen. Ein gesunder, junger Sportler hat dem Virus in der Regel mehr entgegenzusetzen als jemand, der eine schwere chronische Atemwegserkrankung hat, eine Dialyse-Behandlung bekommt oder an einer schweren Herz- oder Lebererkrankung leidet.

WELT: Wie weisen Sie nach, ob ein Toter an Covid-19 verstorben ist?

Friemann: Der Nachweis erfolgt meist bereits in der Klinik durch einen Nasen- und Rachenabstrich. Diese können aber noch bis zu zwei Stunden nach dem Tod durchgeführt werden. Es ist bisher mit Routineverfahren nicht möglich, unter dem Mikroskop Corona-spezifische Schädigungen im Gewebe zu identifizieren, um mit derselben Sicherheit eine Covid-19-bedingte Lungenentzündung zu diagnostizieren, wie wir zum Beispiel eine bestimmte Krebserkrankung erkennen können. Es gibt aber zumindest in der Frühphase der Erkrankungen grundsätzliche morphologische Unterschiede zwischen einer durch Viren hervorgerufenen und einer von Bakterien ausgelösten Lungenentzündung.

WELT: Wann wird es möglich sein, solche Zellschädigungen auf Covid-19 zurückzuführen?

Friemann: Wenn es gelingt, Gensequenzen des Virus in den Zellen nachzuweisen, was in Speziallaboratorien prinzipiell bereits jetzt möglich ist. Die Uni-Klinik in Aachen ist gerade dabei, als zentrale Anlaufstelle deutschlandweit die Erkenntnisse über Covid-19 zu sammeln und gemeinsam mit der Medizinischen Hochschule in Hannover auszuwerten, damit wir daraus lernen können.

WELT: Wie ist die Situation in Ihrem Klinikum in Lüdenscheid?

Friemann: Wir hatten Stand Dienstag 15 stationäre Patienten mit einer SARS-Covid-19-Erkrankung. Sieben auf der Isolierstation, acht auf der Intensivstation. Zwei Mitarbeiter befinden sich in häuslicher Quarantäne. Die Kapazitäten sind, Gott sei Dank, noch ausreichend. Ein Patient bei uns ist verstorben.

WELT: Sie und Ihr Bundesverband setzen sich vehement dafür ein, dass möglichst viele Covid-19-Tote obduziert werden. Warum?

Friemann: Aus den Obduktionen können wir lernen, wie wir die Lebenden besser behandeln können. Um Krankheitsverläufe vorherzusagen und rechtzeitig die richtigen Schritte einleiten zu können, müssen wir ihre Entstehung und ihren zeitlichen Ablauf noch besser verstehen lernen. Dazu müssen wir wissen: Was ist wesentlich für den Tod verantwortlich gewesen? Wir sprechen zwar über Covid-Tote, und das ist auch nicht ganz falsch. Aber durch Covid wird möglicherweise ein aus anderen Gründen bereits drohender Tod vorverlegt. Als Pathologen sehen wir am Obduktionstisch das „gelebte Leben“ der Organe und ihrer oft über viele Jahre hinweg entwickelten und fortgeschrittenen Erkrankungen in Form ihrer morphologisch fassbaren Gestaltveränderungen. Wir lesen darin wie in einem Buch.

WELT: Was lernen Sie daraus?

Friemann: Wir erkennen so die Risikopopulationen für Covid-19. Wir können sagen: Was war da los im Körper? Das lässt sich zu Lebzeiten leider nicht mit endgültiger Sicherheit sagen. Das glauben zwar viele Ärzte, die Totenscheine ausfüllen, aber wir wissen definitiv, dass das nicht so ist. Zwischen Angaben zur Todesursache auf Totenscheinen und Obduktionsergebnissen klaffen oft Welten. Das liegt aber nicht an der mangelnden Sorgfalt des ausfüllenden Arztes, sondern an fehlenden Angaben zur Krankenvorgeschichte und eben oft an komplizierten, auch mit modernen Diagnostikverfahren nicht erkannten Erkrankungen. Die Statistik der Todesursachen in Deutschland ist eine riesige Katastrophe, weil so viele Verstorbene nicht seziert werden.

WELT: Welche Sicherheitsmaßnahmen gibt es bei der Obduktion solcher Pandemie-Toten?

Friemann: Wir brauchen dieselbe Schutzkleidung und FFP3-Masken, wie man diese im Isolierzimmer beim lebenden Patienten nutzt, damit wir die Tröpfchen-Infektionen nicht erleiden. Zusätzlich werden Visiere oder Brillen zum Schutz der Bindehäute getragen. Bei uns entwickelt der Patient natürlich keine Dynamik mehr, atmet also nicht mehr. Ein Knackpunkt ist zum Beispiel, wenn die Schädeldecke geöffnet werden muss, um das Gehirn zu entnehmen. Wenn eine Säge benutzt wird, die rotiert oder vibriert, entstehen feine Stäube. Wir nutzen daher lieber eine Handsäge, um den Schädel zu öffnen, weil es weniger staubt. Die Obduktionssäle sollten einen ausreichenden Luftwechsel und Unterdruck gegenüber angrenzenden Räume aufweisen.

WELT: Wie geht es dann weiter?

Friemann: Die restlichen Organe werden entnommen, präpariert und können dann in Formalin eingelegt werden. Wenn sie ein oder zwei Tage in Formalin gelegen haben, ist keine Gefahr mehr zu erwarten bei der Weiterverarbeitung oder der Präsentation.

WELT: Wie lange dauert so eine Obduktion?

Friemann: Das kommt auf die Komplexität des Falls an. Wenn es ein voroperierter Patient ist, kann es auch mal drei Stunden dauern. In der Regel sind es ein bis zwei Stunden. Mindestens zwei Personen, ein Arzt und ein präparationstechnischer Assistent, sind dabei üblicherweise tätig. Dann sind wir also bei vier Stunden Arbeitszeit insgesamt. Bei einer Gefahrstoffobduktion wie bei Covid-Patienten kann es aber auch länger dauern, durch das vorsichtige Arbeiten und das Anlegen der Maske und der weiteren Schutzkleidung.  Das ist aber nur die reine Organentnahme und Präparation. Dazu kommt dann das Obduktionsprotokoll, die mikroskopische Analyse und die Aufarbeitung der Befunde zu einem Sektionsbericht sowie die Befundpräsentation und Diskussion mit den behandelnden Ärzten. Da sitzt man auch als erfahrener Obduzent mehrere Stunden dran.

WELT: Sie haben sich auch mit Erkenntnissen aus Italien und England auseinandergesetzt.

Friemann: Dort wurde bei vielen Patienten neben einer Entzündung des Rippenfells und des Herzbeutels eine sogenannte Schocklunge, ein akutes Lungenversagen, beschrieben. Das sind Veränderungen, die zunächst nicht virusspezifisch sind und die wir von anderen tödlich verlaufenden Erkrankungen her kennen. Die Lunge ist gut durchblutet, mit vielen kleinen Gefäßen. Und die werden alle undicht. Sie haben also eine innere Wunde. Hinzu kommt der Verlust der Funktionstätigkeit der Zellen an der inneren Oberfläche der Lungenbläschen. Es kommt Wasser in die kleinen Lungenbläschen. Wenn wir zusätzlich virustypische Veränderungen der Epithelzellen sehen, weist das auf Covid-19 hin. Wir haben also einen entzündlichen Treiber in der Lunge, der die Schocklunge herbeiführen kann.

WELT: Was sehen Sie bei den Obduktionen?

Friemann: Wir können Organveränderungen sehen, die die behandelnden Ärzte gar nicht auf dem Schirm hatten. Das kommt ganz allgemein ohne im Zusammenhang mit Virusinfektionen bei fast jeder zweiten Obduktion vor. Gemeinsam können wir so den Krankheitsverlauf nachzeichnen, der zum Tod geführt hat. Vielleicht hatte der Patient eine koronare Herzerkrankung, die zu Lebzeiten gar nicht bekannt war. Wenn das und weitere Erkrankungen mit der Virusinfektion zusammenkommen, wird es schwierig. Wir lernen so die Befunde der Lebenden retrospektiv neu zu interpretieren, weil wir anlässlich der Autopsien den Gegencheck zu Befunden von Patienten machen können, die es nicht geschafft haben. Hieraus lernen wir für zukünftige Behandlungen.

WELT: Wie können Sie da helfen?

Friemann: Wir können etwas zur Zeitachse beitragen. Wann begann die Schocklunge?  Hat sie erst drei Tage oder schon acht Tage lang bestanden? Das ist beim Lebenden auch mit den fantastischen Qualitäten der modernen Bildgebungsverfahren nicht immer genau zu erkennen. So weiß der Arzt, dass er mit seiner Therapie, wenn möglich, früher anfangen muss oder der Patient früher auf die Intensivstation muss.

WELT: Auch Herzpatienten sind eine Risikogruppe. Wie ist da der Zusammenhang?

Friemann: Das Virus könnte zu einer Herzmuskelentzündung führen. Außerdem ist das Herz ja dafür verantwortlich, das Blut durch die Lunge zu pumpen. Eine Schocklunge ist aber voller Wasser, und die undichten Gefäße verlieren massenhaft Flüssigkeit. Das rechte Herz pumpt also wie verrückt und versucht, in diese Lunge Blut hereinzukriegen. Das linke Herz will Blut absaugen und muss sich wahnsinnig anstrengen, weil das meiste Blut in der Lunge versackt. Wenn das jemand ist, der schon eine koronare Herzerkrankung hat, besteht ohnehin Sauerstoffmangel im Herzen. Wenn er in so eine Notsituation gerät, dass der Sauerstofflieferant Nummer eins, die Lunge, nicht funktioniert, dann ist das fatal. 

WELT: Nun haben wir aber auch schon von Todesopfern im Alter von 16 oder sogar fünf Jahren gehört.

Friemann: Wenn in dem Alter jemand stirbt, muss seziert werden, meine ich. Es ist doch auch für die Familie wichtig, den Grund zu wissen. Denn auch da muss man von Vorerkrankungen ausgehen, zum Beispiel kann ein angeborener Herzfehler oder eine andere Erkrankung, abgesehen von der Infektion, vorliegen, die zu Lebzeiten nicht in Erscheinung getreten ist. Die Wahrscheinlichkeit ist sehr groß. Und das kann man nur durch eine Obduktion klären.

WELT: Trotzdem hatte das RKI zunächst davon abgeraten, Covid-19-Patienten zu obduzieren und ist nur nach heftigem Protest zurückgerudert.

Friemann: Für mich hat das RKI völlig unverständlich gehandelt. Das sollte wohl eine Vorsichtsmaßnahme sein. Wir müssen aber ein besseres Verständnis für das Todesursachengeschehen erreichen. Das ist wichtig, um eine humane Nutzung der Maximaltherapie am Lebensende zu ermöglichen. Wir können eine Beatmung oder Behandlung auch über einen Zeitpunkt hinaus fortführen, bei dem es überhaupt keinen Weg zurück gibt. Dann ist es menschlich, wenn man so eine Behandlung nicht unendlich fortführt. Erkenntnisse, die durch Obduktionen gewonnen werden, können helfen, die intensivmedizinische Interventionsschwelle zu justieren.

WELT: Früher waren Obduktionen selbstverständlich, heute sind sie fast die Ausnahme. Warum?

Friemann: Die Obduktionstätigkeit der Pathologen ist ins Hintertreffen geraten, sie ist nicht mehr im Visier der Gesundheitspolitiker. In den Krankenhausplänen der Länder werden zum Teil Pathologieinstitute nicht mehr aufgeführt. Das ist sehr bedauerlich. Das fängt schon in der Lehre an. Wie viel Gewicht wird dem Verstehen der morphologischen Organ-Veränderungen bei der Ausbildung der Studenten beigemessen? Meist ist es gar nicht mehr prüfungsrelevant. Oder: Wie viele Kliniker kommen überhaupt noch runter zu uns und schauen sich unsere Ergebnisse an? Da ist Lüdenscheid meines Wissens eine rühmliche Ausnahme. Viele weigern sich, weil sie keine Zeit haben und die den Lebenden gewidmet werden muss. Das sind faire Argumente. Aber die Auseinandersetzung mit der Frage: Was haben wir getan? darf man nicht auslassen.

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